MONSIEUR H. Un exemple de situation
Vous voyez régulièrement Monsieur H. André, époux de Madame H. Bernadette, atteinte d’une démence depuis plus de six ans.
Monsieur H. se plaint rarement.
Cependant il semble avoir changé depuis quelques semaines… Ils sont venus en Bretagne il y a cinq ans pour faire plaisir à Bernadette alors qu’ils ont toujours vécu à Montpellier là où réside leur fils unique.
Monsieur H. est très présent et aidant auprès de son épouse. Depuis quelque temps, il vous paraît moins souriant, se dit fatigué. Il se réjouit à l’idée de la visite prochaine de son fils pour les vacances. Il évoque en riant le fait qu’il retrouve sa forme de jeune homme puisqu’il a dû acheter des bretelles car ses pantalons habituels sont devenus grands.
Vous êtes infirmière, médecin, pharmacien,
masseur-kinésithérapeute,
pédicure-podologue, orthophoniste, autre profession…
- Avez-vous repéré des signes qui pourraient être préoccupants ?
- Que pensez-vous qu’il faut faire pour M. H?
- Comment transmettez-vous ce que vous avez repéré ?
- Qui pensez-vous solliciter ?
- Comment en parlez-vous à M. H ?
- Comment échangez-vous entre professionnels ?
- Quel professionnel pouvez-vous solliciter ?
L’exercice coordonné en soins primaires : Comment organiser un parcours de repérage de la fragilité sur mon territoire ?
Fiche rédigée à destination des professionnels de santé par
Identifier les professionnels ressources de votre territoire
- Sur quel territoire ciblez-vous votre action ?
- Quels sont les professionnels et acteurs à associer ?
Clarifier son projet sur le repérage des fragilités
Quels sont les objectifs recherchés ?
- Quelles actions concrètes souhaiteriez-vous mettre en place ?
S’organiser pour formaliser le projet
- Avez-vous listé les professionnels souhaitant s’impliquer dans le projet et vous permettant de constituer un groupe de travail ?
- Avez-vous identifié le ou les professionnels référents du projet fragilité ?
- Faire un état des lieux sur la fragilité et les pratiques professionnelles dans votre territoire.
- Définir collectivement un plan d’actions avec les professionnels impliqués,
- Déterminer les outils les plus adaptés à chaque étape du parcours, la fiche communication.
- Identifier qui peut repérer et avec quels outils
Associer des patients dans vos projets favorisera une meilleure connaissance de leurs besoins et attentes et vous apportera un regard complémentaire.
Partager son projet
- Avez-vous pensé à informer les professionnels concernés autour de la fragilité dans votre territoire ?
Vous pouvez organiser une ou plusieurs rencontres sur votre territoire pour favoriser les échanges entre professionnels libéraux et professionnels des services gériatriques, sociaux et médico-sociaux.
Mettre en œuvre son projet et être accompagné
Vous souhaitez aller plus loin et être accompagné dans votre projet?
GECO Lib’ et ESSORT, associations régionales, ont été créées à l’initiative des professionnels de santé libéraux. Elles accompagnent les professionnels de santé dans vos projets de développement d’exercice coordonné sur vos territoires.
Vous serez appuyé par des facilitateurs professionnels de santé et/ou chargés de projets, pour vous accompagner dans votre projet, notamment pour
- Cibler vos besoins
- Cadrer la méthode
- Vous apporter des outils d’animation, de réunion
- Vous aider à définir les objectifs
- Partager d’autres expériences et mettre à disposition des outils (cas cliniques, trame de projets, etc.).
Ressources
